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弄斧敢入班门,百姓不让法司

 
 
 

日志

 
 

企业不承认工伤假职工申请意外伤害理赔涉嫌骗保  

2013-03-13 14:16:07|  分类: 表妹夫朱扣案 |  标签: |举报 |字号 订阅

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企业不承认工伤假职工申请意外伤害理赔涉嫌骗保

                                                                     

        2012年4月23日,盐城市区居民朱扣同志在阜宁县开发区的一家公司特种作业时,发生左腕切割伤。2012年5月下旬,江苏七彩科技产业园管理有限公司提供被保险人授权文件,向中国人民财产保险公司阜宁支公司申请意外伤害附加医疗险理赔,获得了保险合同约定范围内的赔偿费用。在提供的理赔文件中,用人单位于2012年5月22日出具《证明》:“兹证明朱扣(身份证号:320902198401047516),自2012年1月31日起在我公司工作至今,为我公司生产部钢结构车间员工。特此证明。”

企业不承认工伤但以意外伤害申请理赔涉嫌骗保 - 亭湖法杰 - 白云轻飞 shl-805@163.com

        其后不久,朱扣因用人单位不给其申报工伤,向阜宁县社会保障机构提出工伤认定申请。江苏七彩科技产业园管理有限公司致函该机构提出,2012年7月份前我司从未投产,从未经营,更未使用任何工人。在阜宁县人力资源和[社会保障局下达《工伤认定决定书》后,该用人单位向阜宁县人民法院提起行政诉讼,在起诉状中声称:“第三人(朱扣)2012年4月23日受伤,不是原告用工,原告在2012年7月1日之前,从未与第三人签订过劳动合同,更未安排或使用劳动关系,被告(阜宁县人力资源和社会保障局)(工伤)认定无事实依据。”“2012年2月、3月、4月江苏七彩钢构建设有限公司为第三人朱扣发放了工资,这一证据证明了第三人朱扣受伤期间不是原告用工。”

企业不承认工伤但以意外伤害申请理赔涉嫌骗保 - 亭湖法杰 - 白云轻飞 shl-805@163.com

        笔者认为江苏七彩科技产业园管理有限公司涉嫌骗保。江苏七彩科技产业园一面以朱扣受伤害期间为其员工申请理贴,一面否认意外伤害发生时朱扣为其员工并状告行政机关。从而出现4月23日当天与朱扣的劳动关系真实存在与否的胡疑不定的状态。论其骗保,不是讲劳动关系不存在为“真”,而是讲“既一直又从未”存在劳动关系时,不应取得理赔款。

       《中国人民财产保险公司团体意外伤害保险条款(2009版)》总则1.2对“被保险人”定义为:“年龄在10周岁至65周岁,身体健康、能正常工作或正常生活的投保团体中的成员或其家庭成员可作为本保险合同的被保险人。”如果朱扣2012年7月1日之前,从来没有与江苏七彩科技园管理有限公司存在劳动关系属实,则该公司与朱扣间不存在保险利益关系,与中人保阜宁支公司签订的相关团体险保险合同,依法应属于无效合同。

         《中国人民财产保险公司团体意外伤害保险条款(2009版)》总则1.2.2“被保资格的丧失或终止”第2款规定:“被保险人不再是投保团体中的成员,被保险人被保资格将于其不在是该投保团体中的成员之日24时丧失。保险人将退还被保险人项下的现金价值。”即,如果投保时存在劳动关系,但发生意外伤害时已不存在劳动关系,则关于朱扣的意外伤害保险合同在意外伤害发生前业已效力终止,江苏七彩科技产业园管理有限公司纵使取得被保险人理赔,申请理赔仍构成骗保。获得的理赔款理应退还给中国人民财产保险公司。

        中国人民财产保险公司盐城分公司0515-68826633于2013年3月13日上午10:57致电笔者,询问骗保的事实与理由。笔者陈述:“是否骗保不能片面地依据理赔时提供的资料的完善性来确定,骗保都存在一个顺利理赔的逻辑前提。如果其他资料足以让原资料的真实性处于真假难判的状态,那么应立即重新调查核实。用它的矛截它的盾,看它当前面对保险公司人员到底如何应对,如果否认事发时存在劳动关系,那么,让它立即退还理赔款。如果它再行书面承认意外伤害发生时与朱扣存在劳动关系,那么,本人撤去投诉。如果保险公司收回理赔款后,意外伤害发生时被依法裁决存在劳动关系,则用人单位再行依照法律程序向中人保阜宁支公司申请团体险的理赔事宜。

        综上所述,企业不承认工伤但以意外伤害申请理赔涉嫌骗保,用人单位在任何场合不否认与被保险人在特定期间存在劳动关系的前提下,才可以依据保险合同条款向保险公司申请理赔。

                                                                                                                  二O一三年三月十三日

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